石家莊參加新農合農民縣域外就醫“出院即報”。新華社記者:楊世堯 攝

　　如何破解看病難、看病貴的難題，使大醫院不再人頭攢動、看病排隊，同時又能充分發揮覆蓋城鄉的社區衛生服務中心的真正作用？全國不少地區都在進行積極探索，但卻難見其效。
　　作為浙江省綜合實力最強的醫院之一，浙江大學醫學院附屬第二醫院(以下簡稱浙醫二院)自2007年起積極探索和推行與社區醫院的“雙向轉診”制，努力提高醫療資源的合理使用率，切實減少患者輾轉求醫的環節和花費，既有效分流了患者，又使現有的社會醫療資源被充分利用，得到了患者和社會的一致好評。

　　制度瓶頸引發轉診頻頻流產

　　“真沒想到，我剛剛在社區醫院確診了病情，那邊浙醫二院的病床位就訂好了，而且一天后就可以動上手術。”杭州市濱江區浦沿街道的來女士是浙醫二院“雙向轉診”制度實施后的第一位受益者。如今，她的甲狀腺瘤經手術和治療已完全康復，說到“雙向轉診”，她翹起了大拇指。
　　所謂“雙向轉診”制度，就是一般常見、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則通過社區醫院優先上轉至二級以上大醫院；而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則轉至社區衛生服務機構。形成“小病不出社區，大病及時轉診”的就診模式和真正實現老百姓“大病去醫院、康復回社區”的便捷服務。
　　然而，不少地區此前的探索卻基本以失敗告終。浙醫二院辦公室主任游向東分析，究其原因，首先是社區醫院醫療水平有限，絕大多數老百姓愿意從社區轉到大醫院，卻不愿意從大醫院轉回社區醫院。其次是基層社區、市級、省級醫院的醫保起付點和結報標準不同，雙向轉診支付難以統一。還有一些地區的社區衛生服務機構不是醫保定點單位，影響了社區醫保服務。因此，雖然大醫院費用高、患者多、床位少，手術甚至需要預約排隊，耗時費錢，但絕大多數患者在就診時還是愿意選擇直接到大醫院。
　　針對這些操作中的難題，浙醫二院自2007年初開展了有針對性的探索，并于2008年正式與杭州濱江區長河、西興、浦沿和上城區小營街道四個街道社區衛生服務中心正式簽訂“雙向轉診合作協議書”，建立了“雙向轉診”制度。
　　該制度規定：社區責任醫生在遇到病情嚴重、限于條件難以在社區醫院開展醫治的病人，經患方同意可啟動向浙醫二院的上轉程序。浙醫二院對協議上轉社區上轉的病人開通綠色通道，優先安排檢查、治療、住院等事宜。因外科、骨科等手術后，神經系統疾病恢復期和其他疾病在浙醫二院住院、家在簽約社區的患者，當病情緩解或穩定進入康復恢復期，經患方同意，可以下轉到社區醫院進行術后康復治療。當病人出院居家康復時，浙醫二院將病人病歷轉回社區，由社區責任醫師以電話隨訪、上門隨訪等主動服務形式開展健康追蹤、康復治療和健康教育管理，實現醫院家庭連續無縫管理。

　　“雙向轉診”全新啟航

　　為打消患者的顧慮，雙方在制度上進行了多項探索和嘗試。
　　首先，建立雙向轉診病人醫療費用一次起付點制度。按原先的醫保政策，醫療報銷必須超過一定數額的起付點，如果轉到不同級別的醫院，“起付費”需清零重新計算。通過當地社會勞動保障局協商，達成了統一社保支付體系，即雙向轉診的病人醫療費用可以按照一個起付點結報。此舉有效減輕了患者轉診的負擔，打消了患者轉診結報率低的顧慮。
　　其次，實行雙方醫療病歷和檢測結果共享制度。簽約社區與浙醫二院之間實行設備通用、技術共享原則，物理檢查結果互認，減少重復檢查，提高診療效率。病人下轉到社區醫院時，浙醫二院通過信息平臺實時將病人的診療信息傳給社區接診的責任醫師，確保診療的連續性，減少重復檢查和浪費。
　　建立實時經治醫師雙向聯系制度，可以實現對患者的有效跟蹤服務。根據協議，浙醫二院經治醫生和社區接診責任醫生之間建立“點對點”技術支持幫扶關系，指導社區醫生開展治療，確保病人轉診后治療的質量和安全。同時，實施每周巡查房制度，浙醫二院的經治醫生每周到社區醫院查房一至兩次，確保治療的連續和安全。
　　在有條件的社區醫院，浙醫二院還與其開展了遠程醫療會診。濱江浦沿社區衛生服務中心主任彭國芻鳥介紹，通過該系統，浙醫二院的專家可直接開展遠程會診，解決了緊急情況下即時就診的難題，進一步確保了雙向轉診醫療服務的連續和安全。
　　為了消除患者對社區醫療質量水平的不信任，浙醫二院還和社區醫院全面構建起了“1+3”技術支撐體系和全面的業務指導，即每名社區責任醫師分別與浙醫二院3名不同專業的專家建立結對幫扶關系，確保責任醫師能夠獲得長期、及時的技術指導和幫助。此外，浙醫二院還通過定期選派相關科室的專家到社區開展定期義診、教學查房和專題講課等活動，以規范直觀地指導提高社區醫生的臨床醫療技術。醫院向社區開放其臨床教學和科研培訓平臺，為社區醫生到醫院進修學習、參加學術活動提供方便。此舉有效地逐步提升了社區衛生服務機構的服務能力和保障水平，極大地提高了患者對基層醫療機構的信任度。

　　實施兩年成效初現

　　這一探索實施兩年多來，取得了明顯的成效。在患方自愿的基礎上，短短四個月，就有八名患者在浙醫二院手術后成功下轉到濱江區的三家社區衛生服務中心進行術后康復治療，逾35名危重病人及時上轉浙醫二院住院治療。浦沿社區衛生服務中心還上門跟蹤隨訪了近百名從浙醫二院康復出院的患者。
　　浙醫二院張蘇展院長介紹，中國的高端醫療資源十分稀缺，以浙醫二院為例，去年的門診量約193.85萬人次，其中約七成病人是一般性的疾病，可以在社區解決。全院1900張床位平時都處于滿員狀態，外面常態等候入院的患者300至500人。實施“雙向轉診”制，可大大緩解醫院門診的擁擠狀態，提高病房的周轉率，為更多急需手術的病人提供及時醫治。
　　濱江區西興街道社區衛生服務中心主任來心舟也表示，實施雙向轉診之后，社區醫院的病床利用率大大提高。現有的30張床位，利用率已超過1/3。彭國芻鳥主任也表示，在與浙醫二院建立合作制度后，醫院在社區百姓當中的知名度和美譽度大大提高，目前的日門診量已達到300人，甚至還有不少其他社區的百姓慕名前來。“這里離家近，病人少，病房內電視、空調、衛生間一應俱全，環境比大醫院還要好。社區醫院藥費自付率低，再加上部分藥品實行零差價，費用比住大醫院低許多。康復方案雖然由社區醫生操作，但都通過浙醫二院的經治醫生指導、審定。”
　　浦沿街道的傅大爺在進行完胃癌晚期手術后，被轉到當地社區醫院治療，這么大的手術總計醫藥費只花了6000多元。出院后，他高興地給社區醫院送了一面錦旗。
　　上月出臺的醫改新方案明確把健全基層醫療衛生服務體系和公立醫院改革作為改革的五項重點工作之一，浙醫二院雙向轉診合作管理辦公室負責人陸利萍護士長說，浙醫二院的成功探索，有效地加強了大醫院和基層社區醫院的聯系與寫作，提高了醫療衛生資源的合理使用，逐步實現了衛生部倡導的“健康進家庭、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的醫療服務新格局，切實緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問題。
　　不過讓操作者們感到擔心的是，雖然這項制度打破了原來的體制瓶頸，并得到了所有親歷者的好評，但在實際操作中，仍存在大規模推廣的阻力。這些阻力來自老百姓對大醫院過度迷信的傳統觀念，也來自因為觸及了切身利益的部分公立大醫院醫生。管理部門呼吁，在優質醫療資源分布極度不均的今天，無論是醫療機構工作人員，還是普通百姓，都應該把目光放得更長遠。只有這樣，看病難、看病貴的癥結才能夠徹底消除。

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　　看病難、看病貴，異地看病結算報銷更難，墊付醫療費導致老百姓感覺看病更貴。為了解決這一難題，進而破解人才引進、人員流動的壁壘，在一體化程度日益加深的長三角部分地區，醫保以戶籍、統籌區域嚴格劃分管理服務的樊籬正在悄然打破。

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